Cognome.....................................................................
Nome ...................................................................................
Eventuale Onorif.
......................................................................... N.
Tessera FIAF .................................................
Telefono ............................................
E-mail ...........................................................................................................
Via .........................................................................................................................................
n. ...............................
C.A.P. ..........................
Citta' .....................................................................................................
Provincia ( ........... )
Eventuale Circolo
d’appartenenza ..............................................................................................................................
Quota di euro.....................................
inviata a mezzo ................................................................................................
Titolo portfolio ..........................................................................................
Anno ............. N. fotografie ..................
Orario
lettura Portfolio
........................ Giorno
..........................................................................................................
Giurato di 1a preferenza
..............................................................................................................................................
Giurato di 2a preferenza ..............................................................................................................................................
Per espressa
approvazione dell’articolo n.15 riguardante
Firma ..........................................................................................................................................................................
La mancanza della
firma impedira' la partecipazione al concorso
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