Cognome..................................................................... Nome ...................................................................................

Eventuale Onorif. ......................................................................... N. Tessera FIAF .................................................

Telefono ............................................ E-mail ...........................................................................................................

Via ......................................................................................................................................... n. ...............................

C.A.P. .......................... Citta' ..................................................................................................... Provincia ( ........... )

Eventuale Circolo d’appartenenza ..............................................................................................................................

Quota di euro..................................... inviata a mezzo ................................................................................................

Titolo portfolio .......................................................................................... Anno ............. N. fotografie ..................

Orario lettura Portfolio ........................ Giorno ..........................................................................................................

Giurato di 1a preferenza ..............................................................................................................................................

Giurato di 2a preferenza ..............................................................................................................................................

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